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        醫保費用監測與控制管理系統


        一、項目背景

        按病種付費(DRG是病種付費的推薦方式)意味著,對于以納入按病種付費目錄中的疾病,患者從入院,到按病種治療管理流程接受規范化診療,再到最終達到療效標準出院的整個過程中,發生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品醫用材料等各種費用,都將通過標準基本確定下來,可抑制過度醫療。

        該付費模式是基于DRG方式進行結算的,與以往按照定額、人次付費等結算不同,該種結算方式通過統一的疾病診斷分類定額支付標準的制定,達到醫療資源利用標準化,節約有限的衛生資源。激勵醫院加強醫療質量管理,迫使醫院為獲得利潤主動降低成本,縮短住院天數,減少誘導性醫療費用支付,遏制醫療保險費用的不合理增長。有效降低醫療保險機構的管理難度和費用;有利于宏觀預測和控制醫療費用。也為醫療質量的評估提供了一個科學的、可相互比較的分類方法。

            新的醫保結算方式,意味著醫保局與醫院的原來的結算方式不在適用,新的醫保結算方式更加細致也更加嚴格,這給醫院對醫保費用的控制帶來了新的問題和挑戰,醫院之前粗放性的費用控制或者結算后再進行醫保費用的統計,這種監管已經不能有效達到控制醫保費用的目的,隨時面臨醫保費用超標或未達標的問題。通過系統對就診和在院的醫保病人總費用、醫保費用、DRGS分值等進行全面的掌握,并對醫保病人相關的費用、DRGS分值等信息進行分析,可達到醫保費用控制的目的。

         

        二、解決方案

        平臺的架構主要由基礎數據源(醫保結算系統、醫院HIS系統)、數據交互層、數據存儲層(基礎數據庫、醫保數據中心、主題數據倉庫)和醫??刭M核心系統,如下圖所示:

        (方案總體架構圖)


        基礎數據源:基礎數據主要來源于醫療機構HIS、EMR及醫保結算系統提供數據接口。

        數據接口交互層:主要是用來與HIS和社保系統進行數據接口規范控制和信息交互管理的。

        數據存儲層:分為基礎數據庫存儲支撐平臺運行基本數據如醫療機構信息、用戶信息、字典信息等數據;醫保數據中心存儲各級醫療結構采集的患者費用信息、醫囑信息、醫院醫保結算等數據;主題數據倉庫在醫保數據中心基礎上數據歸類,轉換存儲;數據分析模型分為模擬結算模型和智能分析模型,提供給平臺應用。

        醫??刂坪诵臋C制:三大核心組建:事前預設、事中控制和事后分析。

        數據應用:對醫保數據指標進行監控與分析。

        安全體系:從物理的角度提供數據安全控制方案。

        標準體系:數據標準,包括國際、國家和行業的規定的數據交換標準字典,為各個醫院之間進行數據交互和數據集成到醫保數據中心提供統一的標準協議。


        三、建設方案

        1)事前預設模塊

        根據醫院實際情況,事前設定病種分值相關信息,包括分值定額維護、預警線維護、限用項目維護等,用于事中及事后監控分析。

        2)事中監控

         A、在院醫?;颊哔M用監控:統一監控在院醫?;颊叩南嚓P預警線信息及預算的分值定額。

         B、HIS系統集成監控:與HIS系統集成,顯示各類費用信息、預結算信息、病種分值信息等,用于臨床醫生監控患者醫保費用。

        3)事后分析

        采用智能報表統計出院醫?;颊呦嚓P信息,實時監控分析,包括門診醫保分析報表模塊、住院醫保分析模塊、生育醫保分析模塊、異地醫保分析模塊、醫?;颊咿D科分析模塊。


        四、方案優勢

        1. 產品面向所有級別的醫院(科室、全院、多院區、區縣級);

        2. 迎合醫保病種分值新政策;

        3. 為醫院醫??刭M決策提供直觀的數據輔助作用;

        4. 事中監控可對接HIS醫囑界面,算法模擬結算、實時監控;

        5. 指標庫齊全,滿足用戶合理的定制需求。





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